Akış Şemaları – Atriyal Fibrilasyonda Akut Atak Tedavisi

Önemli hemodinamik bozuklukla başvuran tüm AF’lu hastalarda acil olarak elektriksel kardiyoversiyon yapılarak sinüs ritmi sağlanmaya çalışılmalıdır. Preeksitasyonun izlendiği yüksek ventrikül hızlı AF’lu hastalarda da, başvuru sırasındaki semptom ya da bulgularının şiddetine bakılmaksızın ventrikül fibrilasyon gelişmesini önlemek amacıyla hemen elektriksel kardiyoversiyon uygulanmalıdır.

Acil kardiyoversiyon endikasyonu olmayan hastalarda tedavi, ventrikül hızının kontrolüne yönelik olmalıdır. Kalp hızının istirahatte 60 – 80/dk olması ve hafif egzersizle 90 – 115/dk düzeylerine çıkması AF’da uygun hız kontrolü olarak kabul edilmektedir. İntravenöz beta blokerler ve nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerleri bu durumda ilk tercih edilen ilaçlardır. İntravenöz digoksin de kalp hızının kontrolünde etkin olabilecek bir ilaçtır. Ancak, etkisinin saatler içinde başlaması ve özellikle hiperadrenerjik durumdaki hastalarda yetersiz kalması nedeniyle, kalp yetmezliği ya da belirgin sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalar dışında ilk seçenek olarak kullanılmamalıdır.

AF gelişen bir hastada, atağın başlamasından itibaren sol atriyumda pıhtı oluşması için gerekli süre kesin olarak bilinmemekle beraber, bu sürenin 48 saatten az olmayacağı düşünülmekteydi . Bazı çalışmalarda, atağın ilk 48 saatinde kardiyoversiyon yapılan hastalarda düşük oranda da olsa embolik olayların gözlenmesi, sol atriyal pıhtının daha kısa sürede de oluşabileceğini göstermiştir. Bu konuda literatürde tam bir fikir birliği olmasa da, ritm bozukluğunun 24 - 48 saat ya da daha uzun sürdüğü hastalarda antikoagülasyonun kesinlikle gerekli olduğu kabul edilmektedir. AF, birçok hastada çok belirgin semptomlara yol açmayacağından, hastalarda atağın başlangıç zamanı kesin olarak belirlenemeyebilir. u nedenle, öyküde, ritm bozukluğunun süresi konusunda çok şüpheci davranmalı ve atağın başlangıç zamanından kesin olarak emin olunmadığında hasta hemen antikoagüle edilmelidir.

Ventrikül hız kontrolü ve antikoagülasyon sağlandıktan sonra hasta yeniden değerlendirilmeli ve elektif şartlarda kardiyoversiyon düşünülmelidir. Semptomların ortadan kaldırılması ve emboli riskinin önlenmesi amacıyla hastalarda sinüs ritminin sağlanması, uygun bir yaklaşım olacağından bu durumdaki birçok hastada kardiyoversiyon planlanmaktadır. Ancak kendiliğinden sonlanan paroksismal AF atakları olan ve bu ataklar sırasında belirgin semptomları olmayan hastalarda kardiyoversiyon sıklıkla gerekmemekte ve bu hastaların, hız kontrolü ve gerekli antikoagülasyon sağlanarak izlenmesi uygun görülmektedir. Kardiyoversiyon düşünülmeyen hastalar, bu aşamada gerekli tedavileri planlanarak hastaneden gönderilebilirler.

Yeni başlangıçlı AF atağı ile başvuran hastalarda ritmin kendiliğinden sinüs ritmine dönmesi çok sık rastlanan bir durumdur ve ilk 24 saat içinde bu hastaların üçte ikisinde gözlenmektedir. Hastanede gerekli tetkik ve tedavilerinin yapıldığı süre içinde kendiliğinden sinüs ritmine dönen hastalarda, uygun tedavileri planlanarak hastaneden gönderilebilirler.

Sinüs ritminin sağlanmasının gerekli görüldüğü hastalarda atağın 24 – 48 saatten daha kısa süreli olduğundan emin olunduğunda kardiyoversiyon planlanmalıdır. Kardiyoversiyon elektriksel ya da farmakolojik olabilir. Elektriksel kardiyoversiyonun AF’da %75 – 93 oranında etkili olduğu bildirilmektedir. Uzun süreli AF’ların da değerlendirildiği bu kardiyoversiyon etkinlik çalışmalarındaki oranın yeni gelişmiş bir atak için daha yüksek olacağı düşünülebilir.

Farmakolojik kardiyoversiyon, daha az girişimsel bir yöntem olmasına rağmen, etkinliğinin elektriksel kardiyoversiyona göre daha az olması, kullanılan ilaçların yan etkilerinin olabilmesi ve sinüs ritmine dönme süresinin uzun olabilmesi gibi faktörler bu yöntemin kullanımını kısıtlamaktadır. Ülkemizde preperatları olan bu amaçla kullanılabilecek ajanlar propafenon, kinidin, ve amiodarondur. Bunlardan başka ülkemizde bulunmayan flekainid, ibutilide ve dofetilide gibi ilaçların da farmakolojik kardiyoversiyonda etkili oldukları bilinmektedir.

AF’un kardiyoversiyonu sırasında %1 – 5 oranında sistemik embolilerin geliştiği bilinmektedir. Hastaların kardiyoversiyon öncesi en az 3 – 4 hafta süreyle antikoagüle edilmeleri durumunda ise bu riskin minimale indiği gösterildiğinden uzun süreli AF’u olan hastalarda antikoagülasyon yapılmadan kardiyoversiyon yapılması uygun değildir. Elektriksel ya da farmakolojik kardiyoversiyon sonrasında da atriyal mekanik fonksiyonların hemen düzelmediği ve atriyumda geçici bir afallama durumu ortaya çıktığı bilinmektedir. Bu durum haftalarca sürebilmektedir. Trombüs oluşumu için önemli bir risk oluşturan bu mekanik disfonksiyon nedeniyle antikoagülasyonun kardiyoversiyon sonrasında da en az birkaç hafta daha uygulanması gereklidir.

Sinüs ritminin sağlanmasının gerekli görüldüğü, ancak atak süresinin 24 – 48 saatten uzun olduğu ya da atak süresinin kesin olarak bilinmediği durumlarda iki farklı yaklaşım önerilmektedir. Konvansiyonel yöntem, hastaların en az 3 – 4 hafta terapötik düzeyde (INR 2.0 ile 3.0 arasında olacak şekilde) antikoagüle edildikten sonra kardiyoversiyon uygulamasını önermektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, transösefageal ekokardiyografi ile sol atriyumda trombüs olmadığının gösterildiği durumlarda da kardiyoversiyonun güvenle uygulanabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle hekimin, hastanın bir an önce sinüs ritmine döndürülmesinin gerekli olduğunu düşündüğü (hastanın çok semptomatik olması ya da ventrikül hızı uygun olarak kontrol edilse de ritm bozukluğunun hastanın yapısal kalp hastalığını olumsuz yönde etkileyebileceğinin düşünüldüğü) durumlarda transösefageal eko eşliğinde kardiyoversiyon uygulaması da giderek yaygınlaşmaktadır. Transösefageal eko ile saptanan sol atriyal trombüslerin antikoagülasyon ile büyük oranda kaybolduğu gösterilmiştir. Ancak trombüsün saptandığı durumlarda 4 – 6 haftalık antikoagülasyon sonrasında transösefageal ekonun tekrarlanması, trombüsün kaybolmaması durumunda kardiyoversiyon kararının, yararlar ve riskler değerlendirilerek verilmesi uygun olacaktır.

Doktorlar İçin Kategorisindeki Tüm Başlıklar:

Hastanızı Danışın

Danışmak İstediğiniz Hastanın:

fdcd8c76041e39acea1d2224e7da160b

AF İçin Eylem - Hasta Materyali Dokümanları
Türkçe
English

kalp-2

AF Türkiye Profili
Türkçe
English

9018581_orig

AF Yol Haritası ve Avrupa Atlası
Türkçe
English