Oral Antikoagülanlar

Atriyal fibrilasyonlu hastalarda oral antikoagülan kullanımında dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Öncelikle antikoagülan tedavi başlarken hastanın sosyokültürel düzeyi ve içinde yaşadığı ortamın buna uygun olduğundan, hastanın bu tedavinin özelliklerinin anladığından ve kabul ettiğiniden emin olunmalıdır. Kumadinizasyonda anahtar nokta sık tekrarlanması gereken INR ölçümleridir. Hastanın yaşadığı yerde INR’yi sağlıklı ölçen bir laboratuar yoksa kumadinizasyon hasta için tehlikeli olabilir. Hastanın yaşadığı ortamın özellikleri de bu kararı etkileyebilir. Örneğin düşme riski olan ve yanlız yaşayan bir insan da kumadinizasyon ciddi problemlere neden olabilir. Hastanın ilaca ya da sık yapılacak INR ölçümlerine uyumunun iyi olmayacağı düşünülen hastalar da riske atılmamalıdır.

Aşağıda warfarin kullanan hastalarda kanama riskini arttıracak diğer faktörler yer almaktadır.

Increased age (variously given as >60, >65, >75, or >80 years) Female sex Diabetes mellitus Presence of malignancy Hypertension (ie, systolic >180 or diastolic >100 mmHg) Acute or chronic alcoholism, liver disease Renal impairment Anemia Poor drug compliance or clinic attendance Prior stroke or intracerebral hemorrhage Presence of bleeding lesions (eg, gastrointestinal blood loss, peptic ulcer disease) Bleeding disorder (coagulation defects, thrombocytopenia) Concomitant use of aspirin, nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), antiplatelet agents, or antibiotics Instability of INR control and INR >3.0 Pre-treatment INR >1.2 Previous severe hemorrhage during treatment with warfarin with an INR in the therapeutic range

Warfarin, (Türkiye’deki preperat adları ve dozları için Tablo’ya bakınız) ilk başta 5 ya da 10 mg dozunda 2 ün verilmeli, 3. gün INR ölçümü yapılarak idame dozlarına karar verilmelidir. Hedef INR 2.0 ile 3.0 (tercihan 2.0 – 2.5) arasıdır. Doz ayarlaması tamamlandıktan sonra her 2 – 3 haftada bir INR ölçümü yapılarak warfarin dozunun uygun olduğundan emin olunmalıdır. Ayarlama yapılırken bazı hastalarda her gün alınan 0.125 mg. warfarinin çok yüksek INR değerlerine neden olabileceği, bazı hastalarda ise 15 mg/gün dozunda warfarin ile bile terapötik düzeylerin sağlanamayabileceği unutulmamalıdır.

Warfarin preperatları birçok ilçla etkileşimde bulunmaktadır. Tablo’da bu ilaçlar ve etkileşimler yer almaktadır.

Bazı yiyecekler Vitamin K’dan zengindir ve fazla tüketilmeleri halinde ilacın etkisini azaltırlar: karaciğer, yeşil çay, kuşkonmaz, brokoli, Brüksel lahanası, lahana, karnıbahar, marul, ıspanak ve benzeri yeşil yapraklı sebzeler, tere, roka. Ayrıca vitamin E warfarinin antikoagülan etkilerini arttırır.

Doktorlar İçin Kategorisindeki Tüm Başlıklar:

Hastanızı Danışın

    Danışmak İstediğiniz Hastanın:

    fdcd8c76041e39acea1d2224e7da160b

    AF İçin Eylem - Hasta Materyali Dokümanları
    Türkçe
    English

    kalp-2

    AF Türkiye Profili
    Türkçe
    English

    9018581_orig

    AF Yol Haritası ve Avrupa Atlası
    Türkçe
    English

    Akış Şemaları – Atriyal Fibrilasyonda Akut Atak Tedavisi

    Önemli hemodinamik bozuklukla başvuran tüm AF’lu hastalarda acil olarak elektriksel kardiyoversiyon yapılarak sinüs ritmi sağlanmaya çalışılmalıdır. Preeksitasyonun izlendiği yüksek ventrikül hızlı AF’lu hastalarda da, başvuru sırasındaki semptom ya da bulgularının şiddetine bakılmaksızın ventrikül fibrilasyon gelişmesini önlemek amacıyla hemen elektriksel kardiyoversiyon uygulanmalıdır.

    Acil kardiyoversiyon endikasyonu olmayan hastalarda tedavi, ventrikül hızının kontrolüne yönelik olmalıdır. Kalp hızının istirahatte 60 – 80/dk olması ve hafif egzersizle 90 – 115/dk düzeylerine çıkması AF’da uygun hız kontrolü olarak kabul edilmektedir. İntravenöz beta blokerler ve nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerleri bu durumda ilk tercih edilen ilaçlardır. İntravenöz digoksin de kalp hızının kontrolünde etkin olabilecek bir ilaçtır. Ancak, etkisinin saatler içinde başlaması ve özellikle hiperadrenerjik durumdaki hastalarda yetersiz kalması nedeniyle, kalp yetmezliği ya da belirgin sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalar dışında ilk seçenek olarak kullanılmamalıdır.

    AF gelişen bir hastada, atağın başlamasından itibaren sol atriyumda pıhtı oluşması için gerekli süre kesin olarak bilinmemekle beraber, bu sürenin 48 saatten az olmayacağı düşünülmekteydi . Bazı çalışmalarda, atağın ilk 48 saatinde kardiyoversiyon yapılan hastalarda düşük oranda da olsa embolik olayların gözlenmesi, sol atriyal pıhtının daha kısa sürede de oluşabileceğini göstermiştir. Bu konuda literatürde tam bir fikir birliği olmasa da, ritm bozukluğunun 24 - 48 saat ya da daha uzun sürdüğü hastalarda antikoagülasyonun kesinlikle gerekli olduğu kabul edilmektedir. AF, birçok hastada çok belirgin semptomlara yol açmayacağından, hastalarda atağın başlangıç zamanı kesin olarak belirlenemeyebilir. u nedenle, öyküde, ritm bozukluğunun süresi konusunda çok şüpheci davranmalı ve atağın başlangıç zamanından kesin olarak emin olunmadığında hasta hemen antikoagüle edilmelidir.

    Ventrikül hız kontrolü ve antikoagülasyon sağlandıktan sonra hasta yeniden değerlendirilmeli ve elektif şartlarda kardiyoversiyon düşünülmelidir. Semptomların ortadan kaldırılması ve emboli riskinin önlenmesi amacıyla hastalarda sinüs ritminin sağlanması, uygun bir yaklaşım olacağından bu durumdaki birçok hastada kardiyoversiyon planlanmaktadır. Ancak kendiliğinden sonlanan paroksismal AF atakları olan ve bu ataklar sırasında belirgin semptomları olmayan hastalarda kardiyoversiyon sıklıkla gerekmemekte ve bu hastaların, hız kontrolü ve gerekli antikoagülasyon sağlanarak izlenmesi uygun görülmektedir. Kardiyoversiyon düşünülmeyen hastalar, bu aşamada gerekli tedavileri planlanarak hastaneden gönderilebilirler.

    Yeni başlangıçlı AF atağı ile başvuran hastalarda ritmin kendiliğinden sinüs ritmine dönmesi çok sık rastlanan bir durumdur ve ilk 24 saat içinde bu hastaların üçte ikisinde gözlenmektedir. Hastanede gerekli tetkik ve tedavilerinin yapıldığı süre içinde kendiliğinden sinüs ritmine dönen hastalarda, uygun tedavileri planlanarak hastaneden gönderilebilirler.

    Sinüs ritminin sağlanmasının gerekli görüldüğü hastalarda atağın 24 – 48 saatten daha kısa süreli olduğundan emin olunduğunda kardiyoversiyon planlanmalıdır. Kardiyoversiyon elektriksel ya da farmakolojik olabilir. Elektriksel kardiyoversiyonun AF’da %75 – 93 oranında etkili olduğu bildirilmektedir. Uzun süreli AF’ların da değerlendirildiği bu kardiyoversiyon etkinlik çalışmalarındaki oranın yeni gelişmiş bir atak için daha yüksek olacağı düşünülebilir.

    Farmakolojik kardiyoversiyon, daha az girişimsel bir yöntem olmasına rağmen, etkinliğinin elektriksel kardiyoversiyona göre daha az olması, kullanılan ilaçların yan etkilerinin olabilmesi ve sinüs ritmine dönme süresinin uzun olabilmesi gibi faktörler bu yöntemin kullanımını kısıtlamaktadır. Ülkemizde preperatları olan bu amaçla kullanılabilecek ajanlar propafenon, kinidin, ve amiodarondur. Bunlardan başka ülkemizde bulunmayan flekainid, ibutilide ve dofetilide gibi ilaçların da farmakolojik kardiyoversiyonda etkili oldukları bilinmektedir.

    AF’un kardiyoversiyonu sırasında %1 – 5 oranında sistemik embolilerin geliştiği bilinmektedir. Hastaların kardiyoversiyon öncesi en az 3 – 4 hafta süreyle antikoagüle edilmeleri durumunda ise bu riskin minimale indiği gösterildiğinden uzun süreli AF’u olan hastalarda antikoagülasyon yapılmadan kardiyoversiyon yapılması uygun değildir. Elektriksel ya da farmakolojik kardiyoversiyon sonrasında da atriyal mekanik fonksiyonların hemen düzelmediği ve atriyumda geçici bir afallama durumu ortaya çıktığı bilinmektedir. Bu durum haftalarca sürebilmektedir. Trombüs oluşumu için önemli bir risk oluşturan bu mekanik disfonksiyon nedeniyle antikoagülasyonun kardiyoversiyon sonrasında da en az birkaç hafta daha uygulanması gereklidir.

    Sinüs ritminin sağlanmasının gerekli görüldüğü, ancak atak süresinin 24 – 48 saatten uzun olduğu ya da atak süresinin kesin olarak bilinmediği durumlarda iki farklı yaklaşım önerilmektedir. Konvansiyonel yöntem, hastaların en az 3 – 4 hafta terapötik düzeyde (INR 2.0 ile 3.0 arasında olacak şekilde) antikoagüle edildikten sonra kardiyoversiyon uygulamasını önermektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, transösefageal ekokardiyografi ile sol atriyumda trombüs olmadığının gösterildiği durumlarda da kardiyoversiyonun güvenle uygulanabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle hekimin, hastanın bir an önce sinüs ritmine döndürülmesinin gerekli olduğunu düşündüğü (hastanın çok semptomatik olması ya da ventrikül hızı uygun olarak kontrol edilse de ritm bozukluğunun hastanın yapısal kalp hastalığını olumsuz yönde etkileyebileceğinin düşünüldüğü) durumlarda transösefageal eko eşliğinde kardiyoversiyon uygulaması da giderek yaygınlaşmaktadır. Transösefageal eko ile saptanan sol atriyal trombüslerin antikoagülasyon ile büyük oranda kaybolduğu gösterilmiştir. Ancak trombüsün saptandığı durumlarda 4 – 6 haftalık antikoagülasyon sonrasında transösefageal ekonun tekrarlanması, trombüsün kaybolmaması durumunda kardiyoversiyon kararının, yararlar ve riskler değerlendirilerek verilmesi uygun olacaktır.

    Doktorlar İçin Kategorisindeki Tüm Başlıklar:

    Hastanızı Danışın

      Danışmak İstediğiniz Hastanın:

      fdcd8c76041e39acea1d2224e7da160b

      AF İçin Eylem - Hasta Materyali Dokümanları
      Türkçe
      English

      kalp-2

      AF Türkiye Profili
      Türkçe
      English

      9018581_orig

      AF Yol Haritası ve Avrupa Atlası
      Türkçe
      English

      Akış Şemaları – Antiaritmik İlaç Seçimi

      AF’lu hastalarda, tüm hastalara güvenle uygulanabilecek etkili bir antiaritmik ajan mevcut değildir. Bu nedenle ilaç seçimi öncesi hastaların ayrıntılı olarak değerlendirilerek bazı faktörlerin gözönüne alınması hayati önem taşır. Yapısal kalp hastalığı varlığı, türü ve derecesi ilk belirlenmesi gereken faktördür. Ayrıca, tüm hastalarda öncelikle, AF gelişimini kolaylaştıracak faktörler ve hastalıklar uygun şekilde tedavi edilmelidir.

      Eşlik eden hiçbir hastalığı olmayan idiopatik AF’lu hastalarda, etkinlikleri kanıtlanmış olan propafenon, flekainid ve sotalol gibi ajanlar güvenle kullanılabilirler. Ritm bozukluğunun gelişiminde sempatik hiperaktivitenin sorumlu olduğu durumlarda beta blokerler atakları önleyebilir. Vagal AF’u olanlarda, belirgin parasempatolitik özelliği olan dizopiramid ilk tercih edilmesi gereken seçkin bir ilaçtır.

      Kalp yetmezliği ya da önemli sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, altta yatan yapısal kalp hastalığına ve elektrolit bozukluklarına bağlı olarak proaritmi riski yüksektir. Çeşitli çalışmalarda, amiodaron ve dofetilide’ın bu durumlarda hem etkin, hem de güvenilir olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle kalp yetmezlikli hastalarda sadece bu ajanların kullanılması, güvenilir olduğu kanıtlanmayan ve proaritmi riski nedeniyle ölümcül sonuçlara yol açabilecek diğer antiaritmiklerin kullanılmaması önerilmektedir. Bu ilaçlara dirençli olgularda, farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri değerlendirmeye alınabilir.

      Koroner arter hastalığı varlığında, beta blokerlerin sinüs ritminin devam ettirilmesinde sınırlı bir etkinliği vardır. Bu nedenle uygun olgularda ilk seçenek olarak denenebilirler. Hem amiodaron, hem sotalol koroner arter hastalığında güvenli ve etkili antiaritmiklerdir ve koroner arter hastalıklı olgularda ilk akla gelen seçeneklerdendir. (58-60). Bu ajanların etkisiz kaldığı durumlarda, miyokard infarktı sonrası mortaliteyi arttırmadığı gösterilmiş olan dofetilide kullanılabilir. Flekainid ve propafenonun bu durumda kullanılmamaları önerilmektedir.

      Sol ventrikül hipertrofisi olan hipertansif hastalarda torsades des pointes gelişme riski yüksek olduğundan QT uzamasına yol açan Sınıf Ia antiaritmik ajanlar bu grupta kullanılmamalıdır. Sınıf Ic antiaritmik ajanlardan propafenon ve flekainid bu durumda ilk seçilmesi gereken ajanlardır. Dirençli olgularda amiodaron ve sotalolün de dikkatli olarak kullanılabileceği bildirilmektedir.

      Doktorlar İçin Kategorisindeki Tüm Başlıklar:

      Hastanızı Danışın

        Danışmak İstediğiniz Hastanın:

        fdcd8c76041e39acea1d2224e7da160b

        AF İçin Eylem - Hasta Materyali Dokümanları
        Türkçe
        English

        kalp-2

        AF Türkiye Profili
        Türkçe
        English

        9018581_orig

        AF Yol Haritası ve Avrupa Atlası
        Türkçe
        English

        Akış Şemaları – Antikoagülasyon

        CHADS2 SKORLAMASI

        • Yaşın 75’in üzerinde olması 1 puan
        • Hipertansiyon 1 puan
        • Diabetes Mellitus 1 puan
        • Kalp yetersizliği 1 puan
        • Daha önce bir damar tıkanıklığı yaşanmış olması 2 puan
        • Kapak hastalığı 2 puan

        Hastanın toplam puanı 2 ya da daha üzerindeyse damar tıkanıklığını önlemek amacıyla kumadin isimli pıhtıönler ilacın kullanılması gereklidir. Toplam puanı 1 olan hastalarda pıhtıyı önlemek amacıyla aspirin ya da kumadin arasından bir tercih yapılır. Hiçbir risk faktörü olmayanlara ise aspirin tavsiye edilir. Ancak özellikle yüksek riskli hastalarda atriyal fibrilasyona bağlı pıhtı oluşumu ve damar tıkanıklığının önlenmesinde aspirin etkili değildir.

        AF, sistemik emboliler için önemli bir risk faktörüdür. Son 20 yılda yapılan geniş çalışmalarla bu aritminin sistemik embolilerle ilişkisi ve bunları önleyebilecek girişimler ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir. Çeşitli metaanalizlerle de desteklenen bu çalışmalarda eşlik eden herhangi bir yapısal kalp hastalığının bulunmadığı genç, idiopatik AF’lu hastlarda emboli riskinin artmadığı, buna karşın eşlik eden kapak hastalığı, inme öyküsü, kalp yetmezliği ve sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu, hipertansiyon ya da diabetes mellitus gibi hastalıkların varlığında ve yaşın ilerlemesiyle bu riskin belirgin olarak artmış olduğu izlenmiştir. Bu nedenle 65 yaşın altında olan ve hiçbir risk faktörü bulunmayan hastalarda embolik olaylardan korunma amacıyla sadece aspirin önerilmektedir. Bahsedilen risk faktörlerinden en az birine sahip olan ya da eşlik eden risk faktörü olsun ya da olmasın yaşı 75’in üzerinde olan hastlarda, INR 2.0 ile 3.0 arasında tutulacak şekilde kumadin ile oral antikoagülasyon ya da aspirin tedavisi önerilmektedir. Buradaki seçim izleyen hekime bırakılmaktadır.

        Doktorlar İçin Kategorisindeki Tüm Başlıklar:

        Hastanızı Danışın

          Danışmak İstediğiniz Hastanın:

          fdcd8c76041e39acea1d2224e7da160b

          AF İçin Eylem - Hasta Materyali Dokümanları
          Türkçe
          English

          kalp-2

          AF Türkiye Profili
          Türkçe
          English

          9018581_orig

          AF Yol Haritası ve Avrupa Atlası
          Türkçe
          English

          Akış Şemaları – Ventrikül Hızı Kontrolü Akış Şeması

          Atriyoventriküler düğüm fonksiyonları normal olan ve bu düğümü baskı altına alan bir ilaç kullanmayan AF’lu hastalarda ventrikül hızının yüksek olduğu bilinmektedir. Bu durum, hastlarda çarpıntı ya da efor kapasitesinin kısıtlanması gibi semptomlara yol açmasının yanısıra özellikle hipertrofik kardiyomiyopati, hipertansiyon ya da mitral darlığının eşlik ettiği hastalarda önemli hemodinamik bozukluklar da yaratabilmektedir.

          Ventrikül hızının kontrolü için, akut atak sırasında olduğu gibi, uzun dönemde de ilk seçenek beta blokerler, nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerleri ve digoksindir. Beta blokerler, özellikle sempatik aktivite sırasındaki ventrikül hızı artışlarını kontrol etmekte önemli yere sahiptirler. Bu amaçla nadolol, propranolol, metoprolol ve atenolol çeşitli çalışmalarda denenen ve etkinliği gösterilen beta blokerlerdir. Nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerleri de kalp hızını hem istirahatte hem de efor sırasında düşürürler. Negatif inotropik etkileri nedeniyle kalp yetmezlikli hastalarda dikkatle kullanılması gereken bu ilaçlar, beta blokerlerin sakıncalı olabileceği obstrüktif akciğer hastalığı varlığında seçkin bir yere sahiptir. Digoksin, kalp yetmezliğinin eşlik ettiği AF’da ilk tercih edilmesi gereken ajandır. Ancak, efor sırasındaki ventrikül hızını kontrol etmekte yetersiz kaldığından sıklıkla diğer ilaçlarla kombine edilmesi gerekir.

          AF’lu hastalarda önemli bir problem, optimal ilaç tedavisine rağmen, kalp hızlarının gün içinde zaman zaman çok artarken, zaman zaman çok düşmesi ve senkop ya da presenkopa neden olan uzun duraklamalar olmasıdır. Bu durum ilaçların doz ve uygulama şekillerinin değiştirilmesi ile düzeltilemiyorsa kalıcı kalp pili takılmalıdır.

          Hız kontrolü için bahsedilen farmakolojik yöntemler, bazı hastalarda yan etkiler nedeniyle kullanılamamakta ya da etkili olmayabilmektedir. Özellikle önemli sol ventrikül fonksiyon bozukluğuna bağlı kalp yetmezlikli hastalarda sıklıkla beta blokerler ile kalsiyum kanal blokerleri tolere edilememekte ve digoksin de kalp hızının kontrolünde yetersiz kalabilmektedir. Bu durumlarda atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kalıcı kalp pili takılması uygun bir alternatif tedavi yöntemidir. Bu yöntemin hastalarda sol ventrikül fonksiyonlarında iyileşme yarattğı, yaşam kalitesini yükselttiği ve bu etkileri önceden sanıldığı gibi mortalite artışına yol açmadan gerçekleştirdiği gösterilmiştir. Paroksismal AF’lu hastalarda iki odacıklı, kronik AF’lu hastalarda ise tek odacıklı kalp pilleri takılmalıdır. Paroksismal AF’lu hastalarda AF’u önleyici algoritmaları olan kalıcı kalp pilleri tercih edilebilir.

          Doktorlar İçin Kategorisindeki Tüm Başlıklar:

          Hastanızı Danışın

            Danışmak İstediğiniz Hastanın:

            fdcd8c76041e39acea1d2224e7da160b

            AF İçin Eylem - Hasta Materyali Dokümanları
            Türkçe
            English

            kalp-2

            AF Türkiye Profili
            Türkçe
            English

            9018581_orig

            AF Yol Haritası ve Avrupa Atlası
            Türkçe
            English

            Akış Şemaları – Yeni Tanı AF Tedavi Akış Şeması

            AF tekrarlama eğiliminde olan bir ritm bozukluğudur. Ancak, hastalığın tekrarlayıp tekrarlamayacağı ve tekrarlarsa, bir sonraki atağın ne kadar süre sonra olacağı bilinemediğinden, hastaların atak sırasında aşırı derecede semptomatik olmaları ya da uygun hız kontrolüne rağmen hemodinamik sorunlar yaşamaları gibi nadir durumlar dışında, antiaritmik tedavi başlama endikasyonu yoktur. Benzer şekilde, iskemik serebrovasküler olay öyküsü olan ya da tromboemboli için çok yüksek risk taşıyan hastalar dışında da bu durumlarda antikoagülasyon önerilmez.

            Tekrarlayan paroksismal (atakların kendiliğinden sonlandığı) ya da persistan (atakların farmakolojik ya da elektriksel kardiyoversiyon ile sonlandırıldığı) AF’u olan hastalarda, antiaritmik tedavilerin etkileri oldukça yaygın araştırılmış olan bir konudur. Bu durumlarda verilen tedavinin, tromboembolik olaylar ya da kalp yetmezliği gelişme sıklığını azalttığına, ya da mortaliteyi olumlu yönde etkilediğine ilişkin bir kanıt yoktur. Bu nedenle, sinüs ritminin idame ettirilmesi ya da atakların seyrekleştirilmesi amacıyla antiaritmik tedavinin, sadece ataklar sırasında ciddi semptomları ya da hemodinamik bozuklukları olan hastalara verilmesi uygun görülmektedir. Özellikle proaritmi açısından yüksek riskli hastalarda, antiaritmiklerden mümkün olduğunca kaçınmak gerekmektedir.

            Paroksismal ya da persistan AF’lu hastalarda sistemik emboli riskinin kronik AF’lu hastalardan daha az olmadığı bilinmektedir. Bu nedenle, hiçbir risk faktörü olmayan hastalar dışında tüm hastaların antikoagüle edilmeleri önerilmektedir.

            Doktorlar İçin Kategorisindeki Tüm Başlıklar:

            Hastanızı Danışın

              Danışmak İstediğiniz Hastanın:

              fdcd8c76041e39acea1d2224e7da160b

              AF İçin Eylem - Hasta Materyali Dokümanları
              Türkçe
              English

              kalp-2

              AF Türkiye Profili
              Türkçe
              English

              9018581_orig

              AF Yol Haritası ve Avrupa Atlası
              Türkçe
              English