Kalp yetersizlikli ve kardiyomiyopatili hastalarda atriyal aritmiler çok sık gözlenirler. Bu hastaların %10 – 30’unda AF mevcuttur. Sinüs ritminde olan kalp yetersizlikli hastalarda 2 yıl içinde AF gelişme riski kalp yetersizliği olmayan bireylere göre erkeklerde 4.5 kadınlarda 4.9 kat artmıştır. Son yıllarda koroner arter hastalığı tedavisindeki gelişmeler, kalp hastalarının daha uzun yaşamasına, ancak beraberinde kalp yetersizlikli ve AF’li hasta popülasyonunda önemli bir artışa neden olmuştur. Sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu da AF gelişimi için önemli bir risk faktörüdür.

Yapısal kalp hastalığı olmayan bireylerde olduğu gibi kalp yetersizlikli hastalarda da AF çeşitli mekanizmalarla sol (ve/veya sağ) ventrikül fonksiyon bozukluklarına yol açabilir:

1. Ventrikül hızının çok yüksek ya da çok düşük olması
2. Ventrikül ritminin düzensiz olması
3. Sol ventrikül doluşuna atriyal katkının kaybolmuş olması
4. Nörohumoral aktivasyon (anjiyotensin II, epinefrin vb.)

Bilinen yapısal kalp hastalığı olmayan bazı bireylerde sadece ventrikül hızının yüksek olması bile özel tip bir kardiyomiyopati ve sistolik fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Taşikardiya bağlı gelişen kardiyomiyopati olarak adlandırılan bu durum, yüksek ventrikül hızlı AF’li hastalarda sık gözlenir. Yapılan çalışmalar bu kardiyomiyopatinin 1 hafta gibi kısa bir süre içinde de gelişebildiğini göstermiştir.

Ciddi yapısal kalp hastalığı olanlarda AF gelişimi, hemen her zaman, yarattığı hemodinamik bozukluklar nedeniyle hastaların klinik durumlarını bozmaktadır. Bu hastalarda kalp çıktısı, kardiyak indeks ve New York Kalp Cemiyeti fonksiyonel sınıfındaki bozulmalara genellikle ejeksiyon fraksiyonundaki düşmeler de eşlik etmektedir. Ayrıca kalp yetersizlikli hastalarda AF gelişimi mortaliteyi de arttırmaktadır.

Atriyal fibrilasyonun, özellikle bu hasta grubunda önemli mortalite ve morbidite nedeni olması tedavi seçeneklerini de etkilemektedir. Bilindiği üzere yakın bir geçmişte yapılmış olan bazı büyük çalışmalarda AF’li hastalarda ritm kontrolü ve hız kontrolü stratejilerinin benzer sonuçlar verdiği saptanmıştır. Ancak bu sonuçların kalp yetersizlikli ve kardiyomiyopatili hastalar için ne derece geçerli olduğu tartışmalıdır. Kalp yetersizliği alanında yapılan çalışmalarda AF’li hastalarda sinüs ritminin sağlanmasının hastalara belirgin yararlar sağladığı gözlenmiştir. Bu nedenle kalp yetersizlikli hastalarda ilk tedavi planı olarak ritm kontrol stratejisinin belirlenmesi uygun olacaktır.

Kalp yetersizlikli ve AF’li hastalarda sinüs ritminin devam ettirilmesi amacıyla kullanılabilecek antiaritmik ajanlar çok sınırlıdır. Önemli yapısal kalp hastalığı ya da belirgin sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğunda Sınıf I antiaritmik ajanların proaritmik etkiyle ciddi aritmilere neden olduğu ve mortaliteyi arttırdığı bilinmektedir. Bu ajanların dışında AF’de etkili olan ilaçlardan sadece amiodaron ve dofetilid bu hasta grubunda güvenle kullanılabilmektedir. Dofetilidin ülkemizde bulunmaması nedeniyle genellikle amiodaron kullanılmaktadır.

Amiodaron AF’li hastalarda sinüs ritminin devam ettirilmesinde en etkin ajan olarak kabul edilmektedir. Özellikle düşük dozlarda (<400 mg/gün) olumsuz hemodinamik bozukluklara yol açmamakta, proaritmik etki göstermemekte ve yan etki riski de çok düşük olmaktadır.

Kalp yetersizlikli hastalarda kullanılan temel ilaçlardan olan anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör antagonistlerinin AF gelişimi riskini azaltabildikleri düşünülmektedir. Ayrıca statinlerle yapılan bazı çalışmalarda bu ajanların da AF gelişimini önleyebileceklerine ilişkin kanıtlar elde edilmiştir.

Farmakolojik yöntemlerle sinüs ritminin devamlılığı sağlanamayan hastalarda radyofrekans ablasyon (RFA) da bir alternatif olarak denenebilmektedir. Özellikle kalp yetersizlikli hastalarda denenebilecek bir yöntem olarak görülmekle birlikte işlemin bu hastalardaki başarı şansı ve komplikasyon riskleri, RFA’nın şimdilik, sadece seçilmiş hastalarda son çare olarak kullanılmasının uygun olduğunu düşündürmektedir.

Kalp yetersizlikli hastalarda ventrikül hızının kontrolü de özellik gösterir. Non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri ya da beta bloker kullanmayan hastalarda bu ajanların başlanması, negatif inotropik etkileri nedeniyle kalp yetersizliğini ağırlaştırabilir. Bu ilaçlar başlanırken ya da doz arttırımı yapılırken dikkat edilmelidir. Hız kontrolü sağlanamayan hastalarda bu amaçla amiodaron da kullanılabilir. Amiodaron zayıf beta bloker ve kalsiyum kanal blokeri etkilerine rağmen periferik vazodilatör etkileri sayesinde kalp yetersizlikli hastalarda çok iyi tolere edilmektedir. Ayrıca hız kontrolü sağlamada çok etkilidir.

Farmakolojik yöntemlerle hız kontrolü sağlanamayan hastalarda atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kalıcı kalp pili implantasyonu kalıcı çözüm sağlayan bir yöntemdir. Bu yöntemle hastaların klinik durumlarının düzeldiği EF’lerinin arttığı ve yaşam kalitelerinin iyileştiği gösterilmiştir. Bu nedenle hız kontrolünün sağlanamadığı ya da uygun hız kontrolünü sağlayan ilaçların yan etkilere neden olduğu hastalarda atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kalıcı kalp pili implantasyonu öncelikli olarak düşünülmelidir. Ayrıca kalp hızının çok değişken olduğu (ventrikül hızının zaman zaman çok yükselirken zaman zaman belirgin duraklamaların olduğu) hastalarda bu yöntemden yarar görmektedir.

Kalp yetersizlikli hastalarda atriyoventriküler düğüm ablasyonu sonrası senkronizasyon bozukluğuna yol açmamak amacıyla biventriküler piller tercih edilmektedir.