Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda atriyal fibrilasyonlu (AF) hastaların, hız kontrolü ve uygun antikoagülasyon önlemleri ile sinüs ritmine çevrilmeden bu ritmde izlenmeleri stratejisinin kabul edilebilir bir strateji olduğu anlaşılmıştır. Bu nedenle birçok hasta hız kontrolü stratejisi ile izlenmektedir. Ancak hız kontrolü stratejisinin de her hasta için en uygun yol olduğunu söylemek olanaksızdır. Hız kontrolüne rağmen semptomları devam eden hastalar, atriyal katkının ortadan kalkmasına bağlı olarak hemodinamik bozukluğun oluştuğu hastalar, hız kontrolü sağlamanın zor olduğu hastalar ve idiyopatik AF’li hastalar gibi birçok hasta grubunun sinüs ritminin sağlanması ve devam ettirilmesi için uğraş verilmeden hız kontrolü stratejisine alınmaları uygun olmayacaktır.
Gerçekte sinüs ritmi insanoğlunun doğal, fizyolojik ritmidir ve diğer ritmlerle karşılaştırılması bile mümkün değildir. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda sorun bu hastaların sinüs ritminde tutulmasının zorluğudur. Yapılan çalışmalarda hız kontrolü ile ritm kontrolü stratejileri ile izlenen AF’li hastalarda benzer sonuçlar alındıı saptanmıştır. Ancak sinüs ritminin gerçekten sağlandığı ve devam ettirildiği hastalarda alınan sonuçlar ise mükemmel olup diğer tüm hasta gruplarından elde edilen sonuçlardan üstündür. Bu nedenle günümüzdeki ritm ya da hız kontrolü sorunu, sadece mevcut imkanlarla sinüs ritminin devam ettirilmesinin zorluğu nedeniyle ortaya çıkan bir sorundur.
Sinüs Ritminin Devamını Etkileyen Faktörler
Atriyal fibrilasyonlu tüm hastalar klinik özelliklerine göre ritm ya da hız kontrolü stratejileri ile izlenmelidir. Bu stratejiler belirlenirken hastalarda sinüs ritminin devam ettirilebilme şansının ne düzeyde olduğu da belirlenmelidir. Aşağıdaki faktörlerin varlığında sinüs ritmini devam ettirme şansı artmaktadır:
- Yeni başlangıçlı AF
- Sol atriyal çapın 4.5 – 5 cm. in altında olması
- Kalp yetersizliği olmaması
- Hipertiroidi, perikardit, pulmoner emboli ya da kalp cerrahisi gibi geçici bir neden varlığı
- Hipertansiyon olmaması
Transösofageal ekokardiyografide yüksek sol atriyal apendiks akım hızlarının olması
ANTİARİTMİK TEDAVİ
Atriyal fibrilasyonlu tüm hastalarda sinüs ritminin devam ettirilmesine yönelik önerilecek tek bir reçete yoktur. Herhangi bir yapısal kalp hastalığı olmayan bireylerde gelişmiş olan ilk persistan ya da paroksismal AF atağından sonra genellikle antiaritmik tedavi önerilmemektedir. Benzer şekilde minimal yapısal kalp hastalığı olan ya da hiç olmayan hastalarda seyrek (birkaç yılda bir) tekrarlayan ataklarda da antiaritmikler önerilmemektedir. Ancak ciddi yapısal kalp hastalığı olan (örneğin mitral darlığı ya da hipertrofik kardiyomiyopati) ve AF atağı sırasında ciddi hemodinamik sorunlar yaşayan hastalarda tekrarı önlemek amacıyla antiaritmik tedavi önerilebilir. Yine sık tekrarlayan atakları olan hastalarda antiaritmik tedavi önerilmelidir.
Atriyal fibrilasyon tekrarlarının önlenmesinde etkili olan antiaritmikler şunlardır: Kinidin, dizopiramid, propafenon, flekainid, sotalol, dofetilid ve amiodaron. Bu ilaçlardan propafenon, sotalol ve amiodaron ülkemizde mevcuttur. Bunların dışında beta blokerlerin de bazı durumlarda AF tekrarlarını önleyebileceği unutulmamalıdır.
Antiairtmik ilaç kullanımının en büyük sakıncası antiaritmiklerin yarattığı aritmilerdir (proaritmik etki). Bu etki özellikle yapısal kalp hastalığı varlığında ortaya çıkmakta ve kalp hastalığının şiddeti arttıkça daha da belirginleşmektedir. Özellikle Sınıf I antiaritmiklerde belirgin olan proaritmik etki nedeniyle bu ajanların ciddi yapısal kalp hastalığı olan bireylerde kullanımı kontrendikedir.
Antiaritmik ilaçlar arasında AF tekrarlarını önlemede en etkili olan ajanın amiodaron olduğu izlenmektedir. İncelenen gruba bağlı olarak amiodaron kullanan hastalarda 1 yıl sonra sinüs ritminde olma şansı %50 – 75 arasında değişmektedir. Ancak bu hastaların birçoğunda arada semptomatik ya da asemptomatik AF ataklarının olduğu bilinmelidir. proaritmi riski düşük olan amiodaron tüm yapısal kalp hastalıklarında güvenle kullanılabilmektedir. Ancak amiodaron, çok geniş yan etki profili nedeniyle tüm hastalarda ilk seçenek olarak kullanılmamaktadır.
Etkinliği yüksek olmamakla birlikte yan etki profili düşük olan beta blokerler özellikle idiyopatik AF’li hastalarda ilk seçenek olarak kullanılmalıdır.
Propafenon ve flekainid oldukça etkin ajanlardır ve yapısal kalp hastalığı olmayan hastalar ile belirgin sol ventrikül hipertrofisi olmayan hipertansif hastalarda ilk seçenek olarak kullanaılmaktadır. Ancak bu ajanların yüksek proaritmik etkileri nedeniyle tedaviye başlamadan önce hastalarda koroner arter hastalığı ekarte edilmelidir.
Sotalol de beta bloker özellikleri olan bir antiaritmik ajandır ve koroner arter hastalığında ilk seçilecek ajanlardandır.
Koroner arter hastalığı olan ve önemli sistolik fonksiyon bozukluğu olmayan hastalarda sotalol ve dofetilid ik tercih edilmesi gereken ilaçlar gibi görünmektedir. Bu ilaçların kullanılamadığı durumlarda tek alternatif amiodarondur. Diğer ilaçların bu durumda kullanımı yüksek proaritmi riski nedeniyle kontrendikedir. Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğunda ise sotalolün belirgin negatif inotrop etkisi sorun oluşturacağından amiodaron tercih edilebilir.
Hipertansif hastalarda belirgin sol ventrikül hipertrofisi yoksa propafenon ya da flekainid kullanılabilir.
Ritm kontrolü strtejisinde izlenen AF’li hastalarda antiaritmiklerin yanısıra ventriküler hız kontrolü sağlayan ajanların da verilmesi sıklıkla gerekmektedir. Ayrıca tüm hastaların embolik olayların önlenmesi amacıyla uygun antikoagülan ya da antitrombotik tedavilerini almaları gerekmektedir.
Ritm kontrolünde izlenen hastalarda zaman zaman AF atakları izlenmektedir. Seyrek olan, kısa süren ve kendiliğinden sonlanan ataklar için uygun hız kontrolü ve antikoagülasyon önlemleri genellikle yeterli olmaktadır. Ancak kendiliğinden sonlanmayan ataklarda kardiyoversiyon düşünülmelidir. Sık tekrarlayan ataklarda antiaritmik tedavinin gözden geçirilmesi uygun olacaktır. Farklı antiaritmik tedaviler ile sık tekrarların önüne geçilemediği hastalarda hız kontrolü stratejisine geçiş düşünülmelidir.
