Atriyal fibrilasyon (AF) ileri yaşlarda gittikçe artan sıklıkta görülen ve özellikle tedavisinde önemli zorluklar yaşanan bir ritm bozukluğudur. Kalp hastalarında yaşam süresiin uzaması ile toplumda giderek artan bir sıklıkta gözlenmektedir.

Sınıflama

Atriyal fibrilasyon uzun süre paroksismal ve kronik olarak sınıflanarak değerlendrilmiştir. Ancak son yıllarda bu sınıflama bazı değişiklikler göstermiştir:

• Paroksismal AF: Atak ya da atakların 7 günden daha kısa bir sürede kendiliğinden sonlandığı AF.
• Persistan AF: Atak ya da atakların 7 günden daha uzun sürede kendiliğinden sonlandığı ya da kardiyoversiyon ile sonlandırıldığı AF
• Permanent AF: Son atağın 1 yıldan uzun sürdüğü, kardiyoversiyon yapılmasının düşünülmediği ya da kardiyoversiyonun başarısız olduğu AF.

DEĞERLENDİRME

Öykü ve Fizik İnceleme

Atriyal fibrilasyonlu hastalarda öykü alırken aşağıdaki bilgiler hedeflenmelidir:

• AF ile ilişkili semptomlar
• AF süresi ve klinik sınıflaması
• Başlangıç zamanı
• Daha önceki ataklar
• Tetikleyen faktörler
• Daha önce kullanılan ilaçlara yanıt
• Altta yatan yapısal kalp hastalığı ya da sistemik hastalık

Öykü alırken, özellikle ventrikül hızının kontrol altında olduğu hastalarda atakların tamamen asemptomatik olabileceği unutulmamalıdır. Hastalar genellikle çarpıntıdan yakınmakla birlikte birçok hastada çarpıntı olmadan halsizlik, sersemlik hissi, efor kapasitesinde azalma ya da nefes darlığı gibi yakınmalar olabilir.

Fizik incelemede altta yatan yapısal hastalıklara ilişikin bulgular ve AF’nin yarattığı hemodinamik durum değerlendirilmelidir.

EKG

Tüm hastalarda çekilmelidir.EKG ile AF tanısı doğrulanır. Ayrıca sol ventrikül hipertrofisi, preeksitasyon, dal bloğu, ve koroner arter hastalığına işaret eden bulgular da saptanabilir.

Akciğer Grafisi

Atriyal fibrilasyonlu her hastada çekilmesi önerilmemektedir. Klinik olarak gerekli görüldüğü durumlarda akciğer alanları ya da kalp konturunu değerlendirmek amacıyla istenebilir.

Ekokardiyogram

Altta yatan yapısal kalp hastalığından şüphelenildiğinde istenmelidir. Ekokardiyografi ile kalp boşlukları, duvar kalınlıkları (uzun süreli hipertansiyonda izlenen sol ventrikül hipertrofisi), sistolik ve diyastolik fonksiyonlar, kapaklar ve perikard değerlendirilerek AF ile ilişkili hemen tüm yapısal kalp hastalıklarının tanısı konabilir.

Tiroid Fonksiyon Testleri

TSH ve serum serbest T4 değerleri AF’li tüm hastalarda bakılmalıdır.

Diğer Testler

Hastalarda koroner arter hastalığı şüphesi varsa efor testi ve gerekirse koroner anjiyografi yapılmalıdır. Bu, özellikle Sınıf I antiaritmik ilaçların kullanımı düşünüldüğünde önemlidir. Aritminin natürünü belirlemek ya da hız kontrolünün durumunu görmek için uzun süreli ambulatuar elektrokardiyografik kayıt yapılabilir. Atriyal fibrilasyonu tetiklediği düşünülen başka aritmiler varsa, bunlar elektrofizyolojik çalışma ile değerlendirilebilir.

TEDAVİ PRENSİPLERİ

Atriyal fibrilasyonlu hastalarda 3 temel tedavi prensibi vardır:

• Ritm kontrolü (Sinüs ritminin sağlanması ve devam ettirilmesi)
• Hız kontrolü (Ventrikül hızının uygun düzeylere indirilmesi)
• Embolilerin önlenmesi için antikoagülasyon

Atriyal fibrilasyonlu her hasta tedavi amacıyla bireysel olarak değerlendirilmeli ve yukarıdaki tedavi prensipleri uygulanmalıdır. Her hastada tüm tedavi yöntemlerinin uygulanması gerekli değildir. Bazı hastalarda sadece antikoagülasyon, bazı hastalarda ise ventrikül hızının kontrolü ya da sinüs ritminin idamesi için tedavi verilmesi bütün sorunları çözebilecektir. Tedavi yöntemlerine karar verirken hastanın sosyal durumu ve içinde bulunduğu ortam da dikkate alınmalıdır.

Önceleri, sinüs ritminin doğal ritm olması nedeniyle AF’li tüm hastaların sinüs ritmine döndürülmesi için büyük çaba sarfedilirdi. Ancak son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda sadece hız kontrolü ve uygun antikoagülasyon stratejisinin sinüs ritmi sağlanması ve devam ettirilmeye çalışılması şeklindeki eski stratejiden hiç de aşağı olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle AF’li birçok hastanın gerekli koşullar sağlanmak kaydıyla AF ritminde izlenmesinin uygun olacağı görülmüştür.

Ritm ya da Hız Kontrolü

Uzun yıllar, AF’li hastalarda sinüs ritmi sağlanması ve idamesinin onlar için en uygun çözüm olduğu düşünülmüştür. Atriyal fibrilasyonlu bir hastada sinüs ritminin sağlanması ile ventrikül hızı tamamen normale dönmekte ve uzun dönemde de emboli riski ortadan kalkmaktadır. Ancak AF’li hastalarda sinüs ritminin devam ettirilmesi oldukça zor olmaktadır. En etkin antiaritmik ilaçlarla bile hastaların ancak yarısında 1 yıl sonunda sinüs ritmi devam ettirilebilmektedir. Sinüs ritmi sağlansa bile birçok hastada asemptomatik, kısa, kendiliğinden sonlanan AF atakları devam etmektedir. Ayrıca sinüs ritmi sağlanması için tekrar tekrar yapılan kardiyoversiyonlar ve antiaritmik ilaçların yan etkileri önemli morbiditeye neden olmaktadır.

Son yıllarda ritm kontrolü ve hız kontrolü stratejilerini değerlendiren önemli çalışmalar yapılmıştır (AFFIRM, RACE, PIAF). Bu çalışmalarda genellikle 65 yaş üstü ve yapısal kalp hastalığı olan hastalar 2 gruba ayrılmış; bir grupta sadece uygun ventrikül hız kontrolü ile antikoagülasyon yapılırken diğer grupta sinüs ritminin sağlanması için gerekirse tekrarlanan kardiyoversiyonlar yapılmış ve antiaritmiklerle bu ritmin devamı sağlanmaya çalışılmıştır. Bu grupta hastaları takip eden doktorların görüşleri doğrultusunda antikoagülasyona devam edilmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar ve yorumları aşağıda sıralanmıştır.

• Her iki strateji arasında uzun dönemde mortalite açısından fark yoktur.
• Embolik olaylar her iki stratejide de benzer olarak gerçekleşmektedir.
• Ritm kontrolü yapılmaya çalışılan hastalarda da yüksek oranda embolilerin gözlenmesi %90 oranında gözlenen asemptomatik AF ataklarına bağlıdır
• Emboliler genellikle kumadini kesilen ya da subterapötik (INR<2.0) olan hastalarda gözlenmektedir.
• Sinüs ritmi sağlanan ve kesintisiz olarak idame ettirilebilen grupta komplikasyonlar düşük olmakla birlikte hiç AF atağı olmadan sinüs ritminin devam ettirilebilmesi çok az oranda hastada mümkün olabilmektedir.

Hız ve Ritm Kontrolü Stratejilerinin Belirlenmesi İ çin Öneriler

• Hız kontrolü sağlanamayan, ya da hız kontrolü sağlanmasına rağmen semptomatik olan hastalarda ritm kontrolü stratejisi iyi bir seçenektir.
• Paroksismal atriyal fibrilasyonlu hastalarda başlangıçta ritm kontrolü stratejisinin denenmesi başarılı sonuç verebilir.
• Kendiliğinden sonlanmayan, asemptomatik atakları olan hastalarda hız kontrolü stratejisi iyi bir seçenektir
• Hangi strateji seçilirse seçilsin uygun antikoagülasyona devam edilmelidir
• Genç ve idiyopatik AF’si olan hastalarda öncelikle ritm kontrolü denenmelidir
• Kalp yetersizlikli hastalarda sinüs ritminin hemodinamik avantajlarından yararlanmak için ritm kontrolü stratejisi öncelikli olarak denenebilir.