GENEL BİLGİLER

Kalp yetersizliği (KY), erişkin nüfusun %1’ini etkileyen bir sağlık sorunudur. A.B.D.’de yılda 2 milyon hasta, KY nedeniyle hastaneye yatırılarak tedavi edilmektedir. Ayrıca, birçok kanser türünden daha kötü bir prognoza sahip ileri evre yetmezlikli hastalarda, 1 yıllık mortalite %43, 5 yıllık mortalite %75 civarındadır. Atriyal fibrilasyon (AF) en sık gözlenen sürekli ritm bozukluğudur. Epidemiyolojik çalışmalarda 50 – 59 yaş arası bireylerde 0.5 oranında gözlenirken, bu oran oktageneryanlarda %10’a kadar çıkabilmektedir. AF da, KY gibi sık hospitalizasyonlara neden olmakta, mortaliteyi olumsuz etkilemekte ve yaşam kalitesini düşürmektedir. Oldukça yaygın olarak görülen bu iki durum sıklıkla birlikte bulunmakta ve klinik tablonun karışmasına neden olmaktadır.

KALP YETERSİZLİĞİNDE ATRİYAL FİBRİLASYON SIKLIĞI

Framingham çalışmasında AF’lu hastaların yaklaşık %5’inde KY tablosunun da bulunduğu saptanmıştır. Ancak, özellikle paroksismal AF’lu hastaların önemli bir kısmının ataklar sırasında asemptomatik olmaları nedeniyle, bu rakamların gerçek değerlerin altında olduğu düşünülmektedir. KY alanında yapılan büyük çalışmalarda, AF sıklığının hastaların klinik durumlarıyla yakın ilişkili olduğu dikkati çekmektedir. Asemptomatik, ya da minimal semptomatik 4228 hastanın değerlendirildiği SOLVD – Önleme çalışmasında AF sıklığı %4 olarak bulunmuştur. Buna karşın evre IV hastaların değerlendirildiği CONSENSUS çalışmasında hastaların yaklaşık yarısında AF’un tabloya eşlik ettiği bildirilmiştir. Evre II ve III hastaların değerlendirildiği diğer çalışmalarda da AF sıklığının hastalığın ağırlığıyla orantılı olarak arttığı izlenmiştir.

Bu çalışmalardan görülebileceği gibi bu iki durumun birlikteliği, yalnızca bazı ortak etiyolojik nedenler (hipertansiyon, koroner artter hastalığı, diabetes mellitus, kapak hastalıkları) ya da benzer epidemiyolojik faktörlerle açıklanamayacak kadar sık gözlenmektedir. Gerçekten de Kalp yetersizlikli hastalardaki atriyal basınç ve hacim artışları, atriyal miyokardda gerilimi arttırarak, atriyal hipertrofi ve dilatasyon da depolarizasyon ve repolarizasyon heterojenitesi yaratarak AF oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Ayrıca yeniden şekillenme sürecinde oluşan değişiklikler (nörohormonal aktivasyon, fibrozis, hücresel elektrofizyolojik özelliklerde değişiklikler) de bu aritmiye zemin hazırlamaktadır. Benzer şekilde AF’da atriyal kasılmanın kaybı, diyastolik doluşta azalmaya ile sol atriyum basıncında artmaya neden olarak kalp performansını bozmakta ve kalp çıktısını %20 oranında azaltmaktadır. Atriyal pompa fonksiyonunun kaybı ve RR aralıklarının düzensizliği de uzun dönemde pompa fonksiyonunu bozmaktadır. Ayrıca, ventrikül hızının kontrol altına alınamadığı AF’lu olgularda, ‘taşikardi aracılığıyla gelişen kardiyomiyopati’ (tachycardia mediated cardiomyopathy) adı verilen, ve belirgin sol ventrikül sistolik fonksiyon kaybı ile karakterize ciddi bir durum da gelişebilmektedir . Ayrıca, KY olan hastalarda AF varlığı birçok çalışmada, mortaliteyi arttıran bir faktör olarak göze çarpmaktadır.

KALP YETERSİZLİKLİ HASTALARDA ATRİYAL FİBRİLASYON TEDAVİ PRENSİPLERİ

Kardiyak fonksiyonları normal olan hastalarda olduğu gibi, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalarda da AF tedavi prensipleri, ventrikül hızının kontrolü, sinüs ritminin sağlanması ve devam ettirilmesi ve sistemik embolilerin önlenmesi başlıkları altında toplanabilir. AF’lu hastalarda geleneksel yaklaşımda, önce sinüs ritminin sağlanması ve idamesi için girişimlerde bulunmak, bunun sağlanamaması durumunda hastanın yalnızca hız kontrolü ile takip edilmesi sözkonusuydu. Ancak son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda, ritm kontrol stratejisinin, hız kontrolü stratejisine bir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir Bu nedenle günümüzde, hız kontrolü stratejisi, ritm kontrolüne bir alternatif olarak değil, birincil bir tedavi yaklaşımı olarak kabul edilmektedir. KY olan hastalarda yapılan çalışmalar da benzer sonuçlar alınmıştır. Bu nedenle KY’li hastalarda da ritm ya da hız kontrolü seçimi hekime bırakılmaktadır.

Bazı çalışmalarda bu hasta grubunda AF’un sinüse dönmesinin mortalite üzerine olumlu etkisi olduğu gözlenmiştir. CHF – STAT çalışmasının amiodaron grubunda, çalışma başlangıcında AF’da olup daha sonra sinüs ritmine dönen hastalarda prognozun daha iyi olduğu gözlenmiştir. Benzer şekilde DIAMOND çalışmasında da sinüs ritmine dönen hastalarda mortalitenin belirgin olarak daha az olduğu izlenmiştir. Bu sonuçlar kalp yetersizlikli hastalarda ritm kontrolü stratejisinin ön planda tutulması gerektiğini göstermese de en azından bazı hastalarda yararlı olabileceği düşünülmektedir.

KALP YETERSİZLİKLİ HASTALARDA RİTM KONTROLÜ

KY Tedavisinde Kullanılan Konvansiyonel İlaçların Etkileri

Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) İnhibitörleri

Kalp yetersizlikli hemen her hastada kullanılan ACE inhibitörleri, her iki atriyumda basınç ve gerilimi azaltırlar. Ayrıca uzun süreli kullanımda hastalarda belirgin klinik düzelmeye neden olurlar. Bu etkiler ile dolaylı olarak atriyal aritmilerin azaltılması ya da önlenmesinde yararlı olabilecekleri düşünülmektedir. Gerçekten de ACE inhibitörlerinin atriyal aritmi sıklığında azalmaya neden oldukları gösterilmiştir . TRACE çalışmasında da trandolaprilin sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan infarkt sonrası hastalarda AF gelişim sıklığını belirgin olarak azalttığı izlenmiştir.

Beta Blokerler

Beta blokerler, kalp yetersizlikli hastalarda mortaliteyi azaltmaktadır ve bu etkinin, artmış sempatik uyarıların olumsuz etkilerinin ortadan kaldırılması yoluyla olduğu düşünülmektedir. Yüksek sempatik aktivite hem atriyumlar, hem de ventriküller için aritmojenik bir durumdur. Beta blokerler, aritmilere zemin hazırlayan bu ortamı ortadan kaldırarak antiaritmik etki gösterirler. CAPRICORN çalışmasının bir analizinde karvedilolün, sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan infarkt sonrası hastalarda AF gelişim sıklığını yarı yarıya azalttığı gösterilmiştir.
Digoksin

Digoksinin atriyal elektrofizyoloji üzerinde karmaşık etkileri vardır. Bir yandan vagomimetik etkiyle atriyal refrakter periyodlarda kısalmaya neden olarak atriyal aritmiler için uygun ortam hazırlarken, öte yandan olumlu hemodinamik etkileri ile sempatik aktivitede azalmaya neden olabilir. Bu konuda yapılan bir çalışmada digoksinin AF gelişim sıklığında hafif bir azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.

Kardiyoversiyon

Elektriksel kardiyoversiyon, AF’un sinüs ritmine döndürülmesinde oldukça etkilidir. Yapısal kalp hastalığı olmayan bireylerde kardiyoversiyonun başarı oranı %90’ın üzerinde iken, Kalp yetersizlikli hastalarda bu oran %70’e düşmektedir. Eksternal kardiyoversiyonun başarısız olduğu durumlarda internal kardiyoversiyon denenebilir. Kardiyoversiyon sırasında hastalarda uygun antikoagülasyon önlemlerinin alındığından emin olunmalıdır. Başarısız kardiyoversiyon sonrasında işlemin bir antiaritmik verilerek (örneğin amiodaron) tekrarlanmasında başarı şansı artabilir.

Farmakolojik kardiyoversiyon, daha az girişimsel bir yöntem olmasına rağmen, etkinliğinin elektriksel kardiyoversiyona göre daha az olması, kullanılan ilaçların yan etkilerinin olabilmesi ve sinüs ritmine dönme süresinin uzun olabilmesi gibi faktörler bu yöntemin kullanımını kısıtlamaktadır. Ülkemizde preperatları olan bu amaçla kullanılabilecek ajanlar propafenon, kinidin, ve amiodarondur. Bunlardan propafenon ve kinidinin, Kalp yetersizliklikli hastalarda yüksek proaritmi potansiyelleri olması nedeniyle kullanımları önerilmemektedir. Oral yoldan kullanılan amiodaronun 1 aylık bir sürede kardiyoversiyon başarısı %20 civarında bildirilmektedir. Bunlardan başka ülkemizde bulunmayan ibutilide ve dofetilide gibi ilaçların da farmakolojik kardiyoversiyonda etkili oldukları bilinmektedir.

Antiaritmik İlaçlar

AF’lu hastalarda sinüs ritminin devam ettirilmesinde, antiaritmik ajanların yeri sınırlıdır. Kinidin, flekainid, propafenon ve sotalol gibi antiaritmiklerle bir yıl boyunca sinüs ritminin olguların yarısından azında sağlanabildiği kabul edilmektedir. Genellikle son seçenek olarak kullanılan amiodaron ile daha başarılı sonuçlar alınmasına rağmen, bu ajanın yüksek yan etki profili kullanımını kısıtlamaktadır. Yapısal kalp hastalığı varlığında antiaritmik ajanların proaritmik etkileri belirginleştiğinden dolayı, Kalp yetersizlikli hastalarda antiaritmik seçimi dikkatli yapılmalıdır. SPAF çalışmasında AF nedeniyle Sınıf I antiaritmik kullanan hastalarda kardiyak ölüm riskinin 5.8 kez arttığının gösterilmiş olması, bu durumun önemini göstermektedir. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda, KY varlığında mortaliteyi olumsuz etkilemediği gösterilmiş olan 2 antiaritmik ajan saptanmıştır. Bunlar amiodaron ve dofetiliddir. Bu nedenle KY olan hastalarda AF tedavisinde bu ajanlardan biri seçilmelidir.

Amiodaron

Amiodaron, karmaşık elektrofizyolojik etkileri olan bir ajandır. Diğer antiaritmik ajanların etkisiz bulunduğu bazı hastalarda yapılan ve randomize olmayan çalışmalarda, amiodaronun AF önlenmesinde oldukça etkili olduğu izlenmiştir. AF nedeniyle kardiyoversiyon yapılan ve amiodaron verilen hastalardan %60’ının 1 yıl sonra da sinüs ritminde devam ettikleri bildirilmektedir. Kanada AF çalışmasında da amiodaron ile AF tekrarlaması, sotalol ve propafenona göre belirgin olarak düşük oranda bulunmuştur.

Kalp yetersizlikli hastaların değerlendirildiği birçok çalışmada denenmiş olan bu ilacın bazı çalışmalarda mortalite üzerine olumlu etkisi olduğu saptanırken diğerlerinde hiçbir belirgin etkisinin olmadığı saptanmıştır. CHF – STAT çalışmasının analizinde de yeni AF gelişiminin amiodaron ile %50 oranında azaldığı saptanmıştır.

HIZ KONTROLÜ

Kalp yetersizlikli hastalarda hız kontrolü amacıyla kullanılan başlıca ajanlar digoksin, nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerlerdir. Bunlardan digoksin çok uzun yıllardan beri, bu hasta grubunda ventrikül hız kontrolü için kullanılan bir ilaçtır. Pozitif inotrop etkilerinden dolayı günümüzde de sistolik fonksiyon bozukluğu olan AF’lu hastalarda hız kontrolü için ilk tercih edilen ilaç olma özelliğini korumaktadır. Ancak, özellikle sempatik aktivitenin arttığı durumlarda, digoksin, tek başına hız kontrolünü sağlamada yetersiz kalabilmektedir. Nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerlerin, negatif inotrop etkileri nedeniyle kalp yetersizlikli hastalarda dikaktli kullanılmaları gerekmektedir.

Çoğunluğunu kapak hastalıklarının oluşturduğu Kalp yetersizlikli hastalarda diltiazemin digoksin tedavisine eklenmesinin, ortalama 24 saatlik ventrikül hızlarını azalttığı, özellikle egzersize kalp hızı yanıtında belirgin düzelmeler sağladığı izlenmiştir. Digoksin monoterapisine beta blokerlerin eklenmesinin etkinliğinin değerlendirildiği çalışmalarda da benzer şekilde hem ortalama kalp hızlarının azaldığı, hem de egzersiz ile kalp hızı artışının baskılandığı gözlenmiştir. Bu çalışmaların hiçbirinde ilaçlara bağlı önemli bir yan etki ya da hemodinamik bozukluk bildirilmemiş, ve hastalarda semptomatik düzelmelerin olduğu ifade edilmiştir. Bu ilaçların kullanılamadığı, ya da etkisiz olduğu durumlarda, amiodaronun ventrikül hızlarını azaltıcı etkisinden de yararlanılabilir.

Farmakolojik ajanlarla hız kontrolünün sağlanamadığı durumlarda seçilecek tedavi atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kalıcı kalp pili implantasyonudur. Bu yöntemin uygulandığı hastalarda semptomatik düzelmenin yanısıra sol ventrikül sistolik fonksiyonlarında belirgin iyileşme de sağlanmaktadır. Hastaların farmakolojik ve non-farmakolojik hız kontrolü stratejilerine randomize edildiği bir çalışmada AV düğüm ablasyonu ve kalp pili implantasyonu uygulanan hastalarda semptomatik düzelmenin daha belirgin olduğu saptanmıştır.

ANTİKOAGÜLASYON

KY, AF’lu hastalarda sistemik emboliler için kesin bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Sol ventrikül dilatasyonu ve sistolik disfonksiyonunun stazı arttırarak emboli riskini arttırdığı düşünülmektedir. AF’lu hastalarda embolik olayların değerlendirildiği büyük çalışmaların havuzlanmış verileri incelendiğinde, KY varlığının embolik olaylar için bağımsız bir risk faktörü olmasa da, emboli riskini arttırdığını ortaya koymaktadır. Bu nedenle KY’ne eşlik eden paroksismal ya da kronik AF’lu tüm hastalar, eğer bir kontrendikasyon yoksa warfarin türevleri ile antikoagüle edilmesi düşünülmelidir. Ancak başka hiçbir risk faktörü olmayan hastalarda aspirin de alternatif bir tedavi olarak düşünülebilir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda oral antikoagülasyonun embolik olayları önlemedeki etkinliğinin, INR’nin 2.0’ın altında olduğu durumlarda kaybolduğu gözönüne alınarak, tüm hastalar INR, önerilen 2.0 – 3.0 değerleri arasında kalacak şekilde yakın olarak izlenmelidir.

SONUÇ

KY olan hastalarda AF gelişimi, mortalite ve morbiditeyi arttıran bir faktördür. Bu hastaların tedavisinde de genel AF tedavi prensipleri geçerli olmakla birlikte bazı farklı tedavi yaklaşımlarının uygulanması gerekebilmektedir. KY’li hastalarda ritm ya da hız stratejisilerinden hangisinin daha üstün olduğuna ilişkin bir veri olmadığından, tedavi her hasta için bireysel faktörler gözönüne alınarak planlanmalıdır. Antiaritmik ilaç gerektiğinde, bu seçim, proaritmi riski nedeniyle çok dikkatli yapılmalıdır. Mevcut farmakolojik ajanlarla ventrikül hızı kontrol edilemediği durumlarda ilaç dışı tedavi yöntemleri hastalar için büyük yarar sağlayabilecektir. Ayrıca, her iki durumun birlikte bulunduğu hastalar, eğer bir kontrendikasyon yoksa warfarin türevleri ile antikoagüle edilmelidir.