MİTRAL DARLIĞI

Mitral darlığı (MD), atriyal aritmilerin ve özellikle atriyal fibrilasyonun en sık gözlendiği kapak hastalığıdır. Sol atriyum üzerindeki basınç ve hacim yükü, bu aritmilerin temel sorumlusudur.

Akut romatizmal ateşin dünya çapında yaygın olduğu yıllarda atriyal fibrilasyonun en sık nedeni olarak kapak hastalıkları gösterilmekteydi. Bu alanda yapılan çalışmalarda kapak hastalıklarının %20 – 66 olguda atriyal fibrilasyona yol açan faktör olduğu, ve kapak hastalıkları arasında MD’nın da %70 oranında izlendiği belirlenmişti. Framingham çalışması verilerine göre romatizmal kapak hastalığı varlığı atriyal fibrilasyon riskini erkeklerde 8.3, kadınlarda 15.3 kat arttırmaktadır . İlerleyen yıllarda mitral darlıklı hastaların sayıca azalması nedeniyle bu oranda düşmeler olmakla birlikte, günümüzde de MD, atriyal fibrilasyon için en önemli risk faktörlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Mitral darlıklı tüm hastalar değerlendirildiğinde, paroksismal ya da kalıcı atriyal fibrilasyon insidansının %50 civarında olduğu düşünülmektedir. Ülkemizde yapılan ve 1996 yılında yayınlanan bir çalışmada da izole mitral darlıklı hastalarda atriyal fibrilasyon insidansı %29 olarak bulunmuştur

Atriyal fibrilasyon, mitral darlığı olan her hastada gözlenebilirse de, sıklığı MD’nın şiddeti ve ilerleyen yaşla paralel olarak artmaktadır. oplam 676 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada, kapak alanı 2.5 cm2’nin üzerindeki hafif mitral darlıklı hastalarda atriyal fibrilasyon sıklığı %6, kapak alanının 1.5 cm2 ile 2.5 cm2 arasında olduğu orta şiddette mitral darlıklı hastalarda %40, ve şiddetli darlıklı hastalarda %93 olarak bulunmuştur.

Atriyal fibrilasyon, bir ileri yaş hastalığıdır. Popülasyon çalışmalarında 50 – 59 yaş arası bireylerde % 0.5 oranında gözlenirken, bu oran oktageneryanlarda %10’a çıkabilmektedir . Bu kural mitral darlıklı hastalarda da bozulmamaktadır. Toplam 858 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada hastalar, mitral darlığı şiddetine göre gruplandırıldığında, her grupta atriyal fibrilasyon insidansının yaşla paralel olarak arttığı izlenmiştir. Sol atriyum çapı, kalp yetersizliğinin varlığı ve eşlik eden diğer kapak hastalıkları da mitral darlıklı hastalarda atriyal fibrilasyon insidansını arttıran faktörlerdendir.

Mitral darlıklı hastalarda atriyal fibrilasyona yol açan tüm mekanizmalar ayrıntılı olarak bilinmemektedir. Yapısal kalp hastalığı olmayan atriyal fibrilasyonlu bireylerde yapılan histolojik çalışmalarda, sol atriyumda fibrozis ve bazı yapısal değişiklikler saptanmıştır. D’nda da romatizmal inflamasyon süreci ve hemodinamik yük etkisiyle fibrozis ve yapısal değişiklikler oluşmakta, ancak bu bulgunun atriyal fibrilasyon oluşumundaki etkisi kesin olarak bilinmemektedir. Sol atriyal dilatasyon ile sol atriyumda basınç ve gerilim artışının da atriyal fibrilasyon gelişiminde etkili olduğu düşünülmektedir .

Mitral darlıklı hastalarda atriyal fibrilasyon, hemodinamik faktörleri olumsuz yönde etkileyerek tabloyu ağırlaştırır. Yüksek ventrikül hızları, diyastolik doluş süresini kısaltarak, sol atriyum ile pulmoner kapiller basıncın artmasına neden olur ve hastalarda akut pulmoner ödeme kadar varan klinik tablolara neden olabilir. Ventrikül hızı kontrol altına alınan hastalarda ise ventrikül doluşuna atriyal katkının ortadan kalkması ve R-R aralıklarının düzensizliği hemodinamiği bozan etkiler yaratır.

Atriyal fibrilasyon, kalp kökenli embolik olaylar için çok önemli bir risk faktörüdür. Ancak, her atriyal fibrilasyonlu hastada bu risk aynı değildir. Yapısal kalp hastalığı olmayan, genç, idiyopatik atriyal fibrilasyonlu hastalarda emboli riski ihmal edilebilir düzeydedir. Buna karşın atriyal fibrilasyonlu hastalar arasında emboli riskinin en yüksek olduğu grup ise mitral darlıklı hastalardır. Bu hastalarda emboli riskinin sağlıklı bireylere göre 17.6 kez artmış olduğu, buna karşın romatizmal olmayan atriyal fibrilasyonlu hastalarda bu riskin sadece 5.6 düzeyinde olduğu bildirilmektedir MD ve atriyal fibrilasyonun birlikte bulunduğu ve antikoagülasyon uygulanmayan hastalarda yıllık embolik serebrovasküler olay sıklığının %4 olduğu bildirilmektedir. Ayrıca, MD’nın, tek başına sistemik emboliler için bir risk faktörü olduğu ve sinüs ritminde olsalar bile bu hastalarda emboli riskinin belirgin olarak artmış olduğu bildirilmektedir. Bu durumdan, atriyal endokardiyal değişiklikler, genişlemiş sol atriyumda kanın hareketsiz kalması ve trombojenik faktörlerdeki artışlar sorumlu tutulmaktadır.

MD’lı hastalarda atriyal fibrilasyon tedavisi prensipleri, valvüler olmayan atriyal fibrilasyonlu hastalardan farklılık göstermemektedir. Tüm hastaların, eğer bir kontrendikasyon yoksa warfarin türevleri ile antikoagüle edilmeleri ve yakın izlenmeleri önerilmektedir. Başarılı mitral kapak cerrahisi ile hemodinamik faktörlerin düzeltilmesinin atriyal fibrilasyon üzerine önemli bir etkisi olmadığı ve atriyal fibrilasyonun hastaların %75’inde devam ettiği bildirilmektedir. Kapak cerrahisi sırasında atriyal fibrilasyona yönelik uygulanan bazı özel girişimlerin ise sinüs ritminin sağlanmasında etkili olduğu bazı ön çalışmalarda bildirilmektedir.

MİTRAL YETMEZLİĞİ

Mitral yetmezliği romatizmal nedenler dışında, mitral kapakta miksomatöz dejenerasyon (mitral kapak prolapsusu), infektif endokardit, kollagen vasküler hastalıklar, kardiyomiyopati, iskemik kalp hastalıkları, korda tendinea rupturü gibi nedenlerle de oluşabilir.

Mitral yetmezliği hem sol atriyumda, hem de sol ventrikülde yapısal değişikliklere neden olduğundan, bu durumda hem atriyal hem de ventriküler aritmi sıklığında artış olması şaşırtıcı olmayacaktır. Diker ve arkadaşları izole mitral yetmezlikli hastalarda atriyal fibrilasyon sıklığını %16, MD’ın eşlik ettiği mitral yetmezlikli hastalarda ise %52 olarak belirlemişlerdir. Bu çalışmada, atriyal fibrilasyon gelişimi için en önemli risk faktörü olarak sol atriyum çapı belirlenmiştir. Şiddetli mitral yetmezlikli hastaların değerlendirildiği bir başka çalışmada ise hastaların yaklaşık yarısında atriyal fibrilasyon saptanmıştır. Az sayıda hastada gerçekleştirilen bir çalışmada, mitral yetmezlikli hastalarda kompleks ventriküler aritmilerin de sık izlendiği belirlenmiştir.

Mitral yetmezlikli ve atriyal fibrilasyonlu hastalardaki ilginç bir gözlem de mitral yetmezliğinin sistemik emboliler açısından koruyucu bir etkisinin olmasıdır. Bu durumda regürgitan kan akımının, sol atriyal stazı azalttığı düşünülmektedir.

AORT DARLIĞI

Aort stenozu, romatizmal kökenli olabileceği gibi dejeneratif nedenlere de bağlı olabilen bir kapak hastalığıdır. Etiyolojisi ne olursa olsun, aort kapağı darlıklarında hem ventriküler hem de atriyal aritmilerin sık görüldüğü bilinmektedir. Aort darlığı, uzun süre asemptomatik olarak seyreden bir hastalıktır. Ancak semptomlar başladıktan sonra, klinik tablo hızlı bir şekilde bozulur; tedavi edilmeyen semptomatik aort darlıklı hastalarda ortalama yaşam beklentisi 1 – 3 yıl arasındadır.

AD’lı hastalarda atriyal aritmilerin sıklığı da artmıştır ve paroksismal ya da kronik atriyal fibrilasyon sıklığının %10 civarında olduğu bildirilmektedir. Bu hastalarda gelişen atriyal fibrilasyon, MD’lı hastalardakine benzer şekilde zaten kısıtlı olan diyastolik doluşu daha da azaltarak ciddi semptomlara yol açabilmektedir.